पार्श्वभूमी
2000 साली आपण जनस्वास्थ्य अभियानची स्थापना केली तेव्हापासून आपण ‘सर्वांसाठी आरोग्य’ या ध्येयासाठी एकत्रित येऊन काम करत आहोत. आरोग्यदायी अन्न, पाणी, वस्त्र, निवारा, शिक्षण, पर्यावरण, रोजगार हे सर्व भारतातील सर्व जनतेला देणारी अर्थव्यवस्था, समाजव्यवस्था उभी राहिल्याशिवाय ‘सर्वांसाठी आरोग्य’ हे ध्येय प्रत्यक्षात येणार नाही. त्यासाठीचा लढा फार मोठा व्यापक लढा आहे. या व्यापक लढ्याच्या संदर्भात अन्न-सुरक्षेसाठी चाललेल्या लढ्यात जन स्वास्थ अभियान म्हणून काही विशिष्ट योगदान आपण एका बाजूला करायचे तर दुसऱ्या बाजूला सर्वांसाठी आरोग्य-सेवा’ या उद्दिष्टावर लक्ष केंद्रित करायचे असे आपण ठरवले. प्रत्यक्षात जनस्वास्थ्य अभियानचे बरेचसे काम भारतातील एकूण आरोग्यसेवेपैकी सार्वजनिक आरोग्यसेवा सुधारण्यासाठी सामाजिक दबाव आणणे अशा स्वरूपाचे राहिले आहे. याशिवाय महाराष्ट्रात आपण जन आरोग्य अभियानमार्फत खाजगी आरोग्यसेवेच्या नियंत्रणासाठीच्या बाँबे नर्सिंग होम रजिस्ट्रेशन अॅक्ट (BNHRA) बाबत, त्यातील विशेषतः रुग्ण-हक्कांच्या तरतुदींबद्दल व अलिकडच्या काळात मुंबई-उच्च न्यायालयाने धर्मादाय इस्पितळांची गरीब व आर्थिकदृष्ट्या कमकुवत लोकांसाठी घ्यायच्या सवलतींबाबत दिलेल्या आदेशाबाबत काही काम केले आहे. हे काम आता पुढे नेण्यासाठी एक ठोस संधी व आह्वान उभे राहिले आहे.
पंतप्रधान मनमोहनसिंग यांनी ऑक्टोबर 2010 मध्ये एक ‘उच्चस्तरीय तज्ज्ञ समिती नेमन 2020 सालापर्यंत भारतातील सर्व जनतेला आरोग्य-सेवा पोचवण्यासाठी (Universal access to health care) काय केले पाहिजे हे ठोसपणे मांडावे असे काम तिला दिले आहे. या समितीच्या शिफारशींचा विचार 12 वी पंचवार्षिक योजना बनवताना केला जाणार आहे. या सरकारचे आतापर्यंतचे धोरण बघता हे पाऊल काहीसे आश्चर्यजनक वाटते. या निर्णयामागची पार्श्वभूमी थोडी पाहूया –
गेल्या काही निवडणुकांमध्ये जनतेने केलेल्या मतदानावरून काही राजकारण्यांनी ओळखले आहे की निवडणूक जिंकण्यासाठी रस्ते, वीज, पाणी, शिक्षण, आरोग्य इ. गोष्टींबाबत जनतेला काहीतरी दिलासा देणे आवश्यक आहे. दुसरे म्हणजे भारताचा जो मानवी विकास निर्देशांक आहे त्यामुळे आंतरराष्ट्रीय बैठकांमध्ये पंतप्रधानांना खाली मान घालावी लागते. ही परिस्थिती बदलायची आहे. ते आता शक्य आहे कारण गेल्या काही वर्षांत 7 ते 8 टक्के दराने राष्ट्रीय उत्पादन वाढल्यामुळे केंद्र सरकारचे एकूण उत्पन्न वेगाने वाढले आहे. 2005-06 ते 2009-10 या काळात ते सुमारे साडे-तीन लाख कोटी रु.वरून जवळ जवळ दुप्पट झाले. 2009-10 ते 2011 या एकाच वर्षांत हे उत्पन्न 1 लाख 17 हजार कोटी रु.नी वाढले. त्यामुळे मध्याह्नभोजन योजना, प्राथमिक शिक्षण, राष्ट्रीय ग्रामीण रोजगार हमी योजना, राष्ट्रीय ग्रामीण आरोग्य अभियान यांमार्फत असा दिलासा देण्यासाठी केंद्र सरकारने पूर्वीच्या मानाने खूप अधिक प्रमाणात पैसे खर्च करायला सुरुवात केली आहे.
पंतप्रधानांनी वर निर्देशित समिती नेमणे हा या दिलासा देण्याच्या प्रक्रियेचा भाग आहे. एकंदरीत धोरण खाजगीकरणाचे, अनिबंध पिळवणुकीचे चालू ठेवण्याचे. पण काही सामाजिक सेवांमध्ये वाढ करायची जेणेकरून असंतोष स्फोटक बनणार नाही. विकासाला मानवी चेहरा (की मुखवटा?) लाभेल असे हे धोरण दिसते.
कोणत्या कारणाने का असेना, आता सत्ताधारी मंडळी ‘सर्वांसाठी आरोग्यसेवा’ ही भाषा बोलू लागली आहेत. अशा वेळी जनस्वास्थ्य अभियानने ‘सर्वांसाठी आरोग्य’ म्हणजे नेमके काय व ते कसे प्रत्यक्षात आणता येईल याबाबत जनतेपुढे ठोस मांडणी करायला हवी. ‘सर्वांसाठी आरोग्यसेवा’ आणण्यासाठी खाजगी इस्पितळाकडून सरकारने आरोग्य-सेवा विकत घ्यायची हाच मुख्य मार्ग सत्ताधाऱ्यांकडून अवलंबिला जाण्याची भीती आहे. विशेष म्हणजे या खाजगी हॉस्पिटल्सचे जनवादी प्रमाणीकरण न करता ते ज्या काही सेवा ज्या काही पद्धतीने देतील त्या सरकारने विकत घेऊन लोकांना द्यायच्या अशी पद्धत पडू लागली आहे. आंध्रप्रदेशमध्ये ‘आरोग्य श्री’ या योजनेमार्फत हे घडले आहे. विशेष म्हणजे केवळ मोठमोठ्या हॉस्पिटल्सना फायदेशीर ठरणारी, हृदयाची ‘बाय पास’ शस्त्रक्रिया किंवा गुडघ्याचे सांधे बदलण्याची शस्त्रक्रिया. अश्या शस्त्रक्रिया मोफत होऊ लागल्याने ही योजना लोकप्रिय ठरू लागली आहे व त्या आधारे काँग्रेसने वाय.एस.आर.रेड्डींच्या नेतृत्वाखाली एक निवडणूकसुद्धा जिंकली. अश्या सवंग लोकप्रियता मिळवणाऱ्या योजनांची लागण वाढवण्याआधी आपण सर्वांना आरोग्य सेवा’ आणण्याबाबतचा आपला पर्यायी कार्यक्रम मांडला पाहिजे. केवळ अशा महागड्या सेवा नव्हे तर सर्वांना लागणाऱ्या नेहमीच्या सेवांपासून सुरुवात करून सर्व प्रकारच्या आरोग्य सेवा सर्व जनतेला मिळणे कसे आवश्यक आहे व आपल्या देशातील मर्यादित साधन सामुग्री, निधी लक्षात घेता हे करणे कसे आवश्यक आहे व शक्य आहे हे ‘जनस्वास्थ्य अभियान’ने लोकांपुढे मांडायला हवे. नाहीतर ‘आरोग्य श्री’सारख्या योजनांच्या बाजूने लोक मतदान करतील.
अशी ठोस मांडणी करण्यासाठी आपल्याला मदतकारक ठरणाऱ्या काही गोष्टी घडल्या आहेत.
1) 2020 साली ‘सर्वांना आरोग्यसेवा’साठी ‘लॅन्सेट’ने सुचवलेला कार्यक्रम –
लॅन्सेट या जगप्रसिद्ध वैद्यकीय नियतकालिकाने जानेवारीमध्ये प्रसिद्ध केलेल्या भारतावरील खास अंकात अनेक नामवंत तज्ज्ञांनी भारतातील आरोग्य व आरोग्यसेवा यावर लेख लिहिले आहेत. प्रसिद्ध हृदयरोगतज्ज्ञ व मनमोहन सिंगांचे डॉक्टर, डॉ. श्रीनाथ रेड्डी व इतर तज्ज्ञ यांनी लिहिलेल्या ‘कॉल टू अॅक्शन’ या संपादकीय टिपणात भारतात 2020 सालापर्यंत सर्वांना (मोफत) आरोग्यसेवा देण्यासाठी आवाहन करून त्यासाठी ठोस दिशादर्शन केले आहे. वर निर्देशिलेल्या उच्चस्तरीय समितीचे अध्वर्यु डॉ. रेड्डी आहेत ही स्वागतार्ह, महत्त्वाची घटना आहे. जनस्वास्थ्य अभियान मांडत असलेल्या कार्यक्रमाशी समांतर मांडणी त्यांनी केली आहे. त्यांनी सुचवलेली धोरणात्मक पावले पुढीलप्रमाणे –
सार्वजनिक व खाजगी आरोग्यसेवा मिळून 2020 पर्यंत ‘एकात्मिक राष्ट्रीय सेवा’ निर्माण करावी व त्यामार्फत सर्व जनतेला सर्व प्रकारची आवश्यक वैद्यकीय सेवा मोफत देण्याची व्यवस्था सरकारने करावी. सध्या आरोग्यसेवेवर खर्च होणारा सार्वजनिक पैसा एकूण राष्ट्रीय उत्पादनाच्या 1% आहे तो 6% पर्यंत वाढवावा व सरकारच्या कर उत्पन्नापैकी 15% आरोग्यावर खर्च करावा म्हणजे आरोग्यसेवेवर होणाऱ्या खर्चात सार्वजनिक खर्चाचा वाटा आज 20% आहे; तो 80% होईल. तंबाखू, दारू अशा आरोग्यविघातक वस्तूंवरील कर वाढवून ते उत्पन्न आरोग्य-सेवेसाठी खर्च करावे.
भारतातील आरोग्य प्रश्नांबाबत पुरेसे संशोधन करून माहिती मिळवून शास्त्रीय पायावर धोरणे ठरवावी. ‘एव्हिडन्स बेस्ड’ म्हणजे शास्त्रीय पुराव्याच्या आधारेच उपचार केले जावेत यासाठी डॉक्टरांसाठी एका स्वायत्त संस्थेतर्फे मार्गदर्शिका बनवाव्या. डॉक्टरांचे शिक्षण व पुनःशिक्षण यासाठी अभ्यासक्रम सातत्याने अद्ययावत करावा. मागास भागात डॉक्टरांनी जावे ह्यासाठी त्यांना पुरेसे प्रोत्साहन द्यावे. ‘सर्वांना औषधे’ हे ध्येय प्रत्यक्षात आणण्यासाठी मूळ नावाने, घाऊक भावाने औषधे खरेदी करून ती स्वस्त दरात विकणारी दुकाने भारतभर उघडावी. औषधकंपन्यांनी विघातक पद्धतीने व डॉक्टरांना आमिषे देत धंदा करण्यावर परिणामकारक बंधने आणावी.
वरील धोरणांना पूरक असा राष्ट्रीय कायदा करावा. आरोग्यव्यवस्था चालवण्यासाठी संबंधित आरोग्य-अधिकाऱ्यांना सयोग्य शिक्षण द्यावे व आरोग्यव्यवस्थेचे विकेंद्रीकरण करून जिल्हावार रचना उभ्या करून त्यांत लोकांचा सक्रिय सहभाग तसेच लोकांप्रती अधिकाऱ्यांचे उत्तरदायित्व यासाठी निश्चित स्थान असावे. आरोग्यसेवेतील सर्व घटक, डॉक्टर्स, नागरिक, खाजगी क्षेत्र, वैद्यकीय अधिकारी, प्रसारमाध्यमे, या सर्वांना सामावून घेणारी चर्चा व सहमती वरील धोरणांबाबत घडवून आणावी.
या ‘कॉल टू अॅक्शन’ मधील अगदी थोडक्यात दिलेल्या वरील शिफारसी स्वागतार्ह आहेत. पण त्यात काही महत्त्वाच्या मुद्द्यांचा समावेश नाही. उदा. वस्ती पातळीवरचे प्रशिक्षित आरोग्य कार्यकर्ते व इतर ‘पॅरामेडिक्स’ यांच्या भूमिकेचा यात कुठेच उल्लेख नाही. अशास्त्रीय औषधे व अशास्त्रीय मिश्रणे यांचे अनिबंध उत्पादन व वापर चालू आहे. त्यांवर बंदी घालणे; प्रचंड फी आकारणारी खाजगी वैद्यकीय महाविद्यालये बंद करणे; ‘आयुष’ (आयुर्वेद, युनानी, होमिओपॅथी) उपचारपद्धतींना, त्यावरील संशोधनाला प्रोत्साहन देणे; ‘आयुष’ डॉक्टरांना अॅलोपॅथीचे मर्यादित प्रशिक्षण घेऊन मर्यादित अॅलोपॅथिक उपचार करायला परवानगी देणे; वैद्यकीय नफेखोरीला आळा घालणे; विकासासोबत जे नवीन प्रकारचे रोग वाढत आहेत, ते टाळण्यासाठी रोगदायी नव्हे तर आरोग्यदायी विकासाची कास धरणे…. अशा मुद्द्यांचा या टिपणात उल्लेख नाही. मात्र यांपैकी काही मुद्द्यांबाबत या खास अंकातील इतर लेखांमध्ये चर्चा आहे.
उच्चस्तरीय तज्ज्ञसमिती व मेडिको-फ्रेंड सर्कल यांच्या शिफारसी
वर निर्देशिलेल्या उच्चस्तरीय तज्ज्ञसमितीमध्ये सामाजिक, जनवादी भूमिकेतून विचार करणारे काही तज्ज्ञ आहेत जनस्वास्थ्य अभियानशी संबंधित. काही ज्येष्ठ कार्यकर्त्यांना या समितीपुढे मांडणी करायला व विचार विनिमयामध्ये भाग घ्यायला आमंत्रित केले होते. या समितीने चार महिने काम करून बनवलेला अंतरिम अहवाल अनेक बाबतींत जनस्वास्थ्य अभियानाच्या विचारांशी समांतर आहे.
मेडिको-फ्रेंड सर्कल (एम.एफ.सी.) हे जनवादी डॉक्टर्स व आरोग्य कार्यकर्ते , यांचे एक राष्ट्रीय व्यासपीठ गेली 35 वर्षे आरोग्य-धोरणांबाबत विचारविनिमय करून काही मांडणी करत आहे. गेली दोन वर्षे एम.एफ.सी.ने आपल्या वार्षिक चर्चासत्रांमध्ये ‘सर्वांसाठी आरोग्यसेवा’ या विषयावर चर्चा आयोजित करून त्यासाठी अनेक पेपर्स, टिपणे बनवली आहेत. एम.एफ.सी.च्या जानेवारी 2011 मधील वार्षिक चर्चासत्रांमध्ये भाग घेण्यासाठी वर निर्देशिलेल्या उच्चस्तरीय तज्ज्ञसमितीतील अनेक सभासद आले होते.
या सर्व विचारविनिमयाच्या पार्श्वभूमीवर आपण, जनस्वास्थ्य अभियानाने आता ‘सर्वांसाठी आरोग्यसेवा’ याबाबत अधिक ठोस जनवादी मांडणी करायची गरज आहे. 2009 च्या निवडणुकीच्या वेळी जनस्वास्थ्य अभियानने बनवलेल्या निवडणूक जाहीरनाम्यामध्ये अगदी थोडक्यात एकंदरीत भूमिका मांडण्यात आली होती. पण अधिक सविस्तर, ठोस भूमिका मांडायची गरज आहे. जनवादी भूमिकेतून सर्वांसाठी आरोग्यसेवा’ यावर जोरदार आवाज उठवला नाही तर बडी हॉस्पिटल्स, वैद्यकीय कंपन्या यांच्या सेवा खरीदण्यासाठी वाढीव सरकारी निधी अधिकाधिक खर्च होईल. कारण असे करूनही निवडणूक जिंकता येते असा आंध्रप्रदेशमधील अनुभव आहे. या ठोस काहीशा सविस्तर मांडणीकडे आता आपण वळूया—
सरकारी आरोग्य-सेवेमध्ये वाढ व सुधारणा
सार्वजनिक आरोग्य-सेवा हा एकूण राष्ट्रीय आरोग्य-सेवेचा कणा असायला हवा. लसीकरण, क्षयरोगनियंत्रणासारखे राष्ट्रीय कार्यक्रम राबवण्यासाठी सार्वजनिक आरोग्यसेवेची गरज असते कारण आरोग्यसेवकांची मोठी फौज उभारून नियोजनबद्ध पद्धतीने भारतभर , कालबद्ध कार्यक्रम राबवण्याची क्षमता खाजगी आरोग्यसेवेकडे नसते. दुसरे म्हणजे साथी, नैसर्गिक आपत्ती, युद्ध अशा प्रसंगी लोकांना आरोग्यसेवा पुरवण्यात पुढाकार घेण्याचे कामही सार्वजनिक आरोग्यसेवाच करू शकते. तिसरे म्हणजे खाजगी आरोग्यसेवेपुढे चांगल्या दर्जाचे मापदंड ठेवणे व तिचे प्रमाणीकरण करण्यात पुढाकार घेणे हेही काम सार्वजनिक आरोग्ययंत्रणाच करू शकते. चौथे म्हणजे खाजगी सेवा न परवडणाऱ्यांना सार्वजनिक आरोग्यसेवा हाच महत्त्वाचा आधार असतो. पण आज सार्वजनिक आरोग्यसेवा अत्यंत अपुरी, सुमार दर्जाची व अनेक दोषांनी ग्रस्त आहे. भारतात प्रत्येकी साडेसात लाख अॅलोपॅथिक व बिगर-अॅलोपॅथिक पदवीधर आहेत. त्यांपैकी फक्त 85 हजार सरकारी सेवेत आहेत. रेल्वे, आर्मी, ई.एस.आय.एस.इ. सार्वजनिक क्षेत्रांतील डॉक्टर मोजले तरी एकूण लाख-सव्वा लाख म्हणजे सुमारे 15% अॅलोपॅथिक डॉक्टर्स सार्वजनिक आरोग्यसेवेत आहेत; तर रुग्णालयांमध्ये दाखल होणाऱ्यांपैकी 35% रुग्ण सार्वजनिक रुग्णालयांमध्ये असतात. ही परिस्थिती बदलून सार्वजनिक आरोग्ययंत्रणा दुप्पट, तिप्पट व्हायला हवी तरच ती वर निर्देशिलेली कामे नीट करू शकेल.
आजची सार्वजनिक आरोग्यव्यवस्थेची स्थिती शोचनीय आहे. एक तर तिची व्याप्ती फार मर्यादित आहे. 1500 लोकसंख्येमागे एक डॉक्टर असावा अशी जागतिक आरोग्य संघटनेची शिफारस असताना 30 हजार ग्रामीण लोकसंख्येला सेवा पुरवणाऱ्या प्राथमिक आरोग्यकेंद्रांमध्ये फक्त दोन डॉक्टर्स असतात. अनेक केंद्रांमध्ये दोनपैकी एकाच डॉक्टरची नेमणूक झालेली असते. दुसरी पोस्ट रिकामी असते. वेगवेगळ्या बैठका व इतर जबाबदाऱ्या, यांमुळे डॉक्टर रुग्णांसाठी पुरेसा वेळ देऊ शकत नाहीत. काही ठिकाणी डॉक्टरांना राहायला चांगली सोय, क्वार्टर्स नसल्याने डॉक्टर तिथे राहात नाहीत. एकूण रुग्णांपैकी फक्त समारे 20% रुग्णच प्राथमिक आरोग्य केंद्रात येतात. बाकीचे खाजगी डॉक्टरकडे जातात.
आलेल्या सर्व रुग्णांना साध्या आजारांसाठी सातत्याने उपचार करायला अनेक प्राथमिक आरोग्यकेंद्रांना पुरेसा औषधपुरवठा होत नाही. निम्मे रुग्ण या केंद्राकडे येतील असे मानले तर वर्षाला दरडोई 50 रु.प्रमाणे किमान साडेसात लाख रुपयांची औषधे प्राथमिक आरोग्यकेंद्राला मिळायची. आज सर्व मिळून जेमतेम लाख रु.ची औषधे मिळतात. डॉक्टर्स व इतर कर्मचाऱ्यांचे वारंवार प्रशिक्षण करून त्यांचे ज्ञान अद्ययावत
करायला हवे.
प्राथमिक आरोग्य केंद्रातील डॉक्टर्स एम.बी.बी.एस.पर्यंत शिक्षण झालेले असतात. पदव्युत्तर शिक्षण घेतलेले तज्ज्ञ डॉक्टर्स एक लाख लोकसंख्येसाठी असलेल्या ग्रामीण रुग्णालयात असतात. तिथे तर तज्ज्ञ डॉक्टरांच्या बऱ्याचश्या जागा रिकाम्या असतात. कारण खाजगी क्षेत्रामध्ये मिळणाऱ्या पैशाच्या मानाने त्यांचे पगार खूप कमी असतात. शिवाय एकूणच सरकारी कारभारात असणारी वरिष्ठांची आज्ञा विनातक्रार “पाळायची परंपरा, राजकीय हस्तक्षेप अनेक डॉक्टरांना सहन होत नाही. ग्रामीण व इतर रुग्णालयातील तज्ज्ञ डॉक्टरांना आवश्यक ती उपकरणे इ. अनेकदा सुयोग्य स्थितीत नसतात. शहरात राहण्याचे आकर्षण व फायदे बाजूला ठेवून ग्रामीण भागात लहान गावी करावयाची सरकारी नोकरी तज्ज्ञ डॉक्टरांना आकर्षक वाटत नाही. या तज्ज्ञ डॉक्टरांचे पगार, त्यांच्यासाठीच्या सोयी यांत सुधारणा, तसेच ‘खाजगी पॅक्टिसइतकी कमाई होत नाही पण कामाचे समाधान मिळते’ असे वाटण्याजोगे वातावरण निर्माण व्हावे. तसेच भ्रष्टाचाराची कीड नष्ट व्हायला हवी. जिल्हा आरोग्य अधिकारी म्हणून नेमणूक होण्यासाठी 5 लाख रुपये लाच द्यावी लागत असेल तर असे जिल्हा आरोग्य अधिकारी स्वतःही भ्रष्टाचार करणारच! डॉक्टरांचे हे व असे सर्व प्रश्न सोडवण्याची मंत्र्यांची, मंत्रालयाची वृत्ती व्हायला हवी. सध्या उलट्या दिशेने गाडी चालली आहे. हे थांबायला हवे.
डॉक्टरांप्रमाणे इतर आरोग्य कर्मचाऱ्यांच्या नेमणुका, बदल्या, कामाची परिस्थिती, सोयी व सन्मानाने काम करण्यासंबंधातले प्रश्न सोडवले पाहिजेत. ग्रामीण सार्वजनिक आरोग्यसेवेचे संख्यात्मक व गुणात्मक खुरटलेपण यावर मात करण्याला बांधील असे नेतृत्व उभे राहायला हवे. थोडक्यात, आज ग्रामीण सार्वजनिक आरोग्यसेवा जी स्वतःच आजारी आहे, तिची तब्येत सुधारायला हवी.
‘सर्वांसाठी आरोग्यसेवा’ — मूलभूत तत्त्वे
* रोगकारक विकासापासून फारकत घेऊन आरोग्यदायी विकासाची कास धरणे अपेक्षित. आजारांचे प्रमाण कमी होत जाणे हे विकासाचे ध्येय. वाढत्या आजारांसाठी वाढती आरोग्यसेवा या सध्याच्या दिशेपासून फारकत.
* लोकांच्या परंपरा, लोकांची स्वायत्तता, लोकांनी स्वतःची काळजी स्वतः घेणे याला योग्य स्थान. भारतातील खास परिस्थितीची दखल घेऊन आखणी. ‘आयुष’ उपचारपद्धतीला योग्य स्थान. डॉक्टर व हॉस्पिटलकेंद्री ढाचापासून फारकत. रुग्णकेंद्री व्यवस्था, रुग्णांच्या मानवी हक्कांची बूज राखली जाईल याची हमी.
* कोणालाही वगळायचे नाही. प्रत्येक रहिवाशाला आरोग्यसेवा मिळायला हवी. आर्थिक स्थिती, राहण्याची जागा, लिंग, जात, धर्म, वय, सध्याचे आजार (उदा.एच.आय.व्ही. लागण) इ. कोणत्याही कारणामुळे भेदभाव नाही.
* आजारांवर उपचार, आजाराचे प्रतिबंधन, आरोग्यसंवर्धन, पुनर्वसन या चारही प्रकारच्या सेवांचा समावेश. नेहमी आढळणारे आजार तसेच धोकादायक आजार यांवरील उपचारांचा समावेश अत्यावश्यक. इतर सर्व उपचारांचा टप्प्याटप्प्याने अधिकाधिक प्रमाणात समावेश.
* समतावादी तत्त्वाशी जैव सांगड – आरोग्यसेवेची ‘सर्वांसाठी राष्ट्रीय’ व ‘खासगी’ अशी दोन वेगळी क्षेत्रे असतील. ‘सर्वांसाठी राष्ट्रीय’ या क्षेत्रात ज्या काही सेवांचा समावेश केला जाईल त्या सर्व गरजूंना समान उपलब्ध असतील. देशातील सध्याची आर्थिक, सामाजिक स्थिती लक्षात घेता सध्या ज्या सेवा सर्व गरजूंना समानतेने देता येणार नाहीत त्यांचा ‘सर्वांसाठी’ या क्षेत्रात समावेश केला जाणार नाही. उदा. कर्करोगांवरली काही औषधे सर्व गरजूंना देणे शक्य नसेल तर त्यांचा ‘सर्वांसाठी’ या क्षेत्रात समावेश केला जाणार नाही. काही जणांना ही औषधे मिळतील पण तितकीच गरज असणाऱ्या काही जणांना ती मिळणार नाहीत अशी विषम परिस्थिती असणार नाही.
* ज्यांना जास्त गरज त्यांच्याकडे जास्त लक्ष – शारीरिक दृष्ट्या जास्त नाजुक अवस्थेत असणारे (गरोदर स्त्रिया, लहान मुले, म्हातारी माणसे, मानसिक आजारी इ.) व सामाजिक कारणांनी नाजुक अवस्थेत असणारे (स्त्रिया, दलित, आदिवासी, दुर्गम प्रदेशातील रहिवासी इ.) अशा जास्त गरजूंकडे अधिक लक्ष पुरवण्याची व्यवस्था.
* लोकांच्या दृष्टीने आरोग्यसेवा ही क्रयवस्तू न राहता तो एक हक्क म्हणून मानणे. ‘सर्वांसाठी आरोग्यसेवा’ ही शासनाची जबाबदारी. त्यासाठी बहुतांश खर्च सरकारकडे गोळा होणाऱ्या करांतून केला पाहिजे.
* सार्वजनिक आरोग्यसेवा हा राष्ट्रीय आरोग्यसेवेचा कणा. त्याचा कारभार जनतेप्रति उत्तरदायी, संवेदनशील, पारदर्शक हवा. यंत्रणेअंतर्गत लोकशाहीकरणही हवे. वरिष्ठांची हडेलहप्पी, हुकूमशाही याला फाटा.
* काही खाजगी व्यावसायिकांचा ‘सर्वांसाठी राष्ट्रीय क्षेत्रात समावेश. (‘प्रमाणित दराने प्रमाणित सेवा’ या तत्त्वाच्या आधारे) खाजगी सेवांचे प्रमाणीकरण ही पूर्वअट.
शहरी भागासाठी तर सार्वजनिक आरोग्यसेवेची कोणतीही राज्यव्यापी, देशव्यापी रचना नाही. त्या त्या नगरपालिकेने आपापल्या कुवतीप्रमाणे आपल्या हद्दीतील लोकांसाठी दवाखाने, इस्पितळे काढावीत असे धोरण आहे. त्यामुळे भरपूर मिळकत असणाऱ्या मुंबई-पुण्याच्या महानगरपालिका आपल्या नागरिकांसाठी दरडोई जेवढा पैसा आरोग्यावर खर्च करू शकतात त्याच्या एक चतुर्थांशही पैसा छोट्या नगरपालिका खर्च करू शकत नाहीत. हे बंद होऊन राज्य सरकारने दरडोई हिशेबाप्रमाणे सर्व नगरपालिकांना त्यांच्या लोकसंख्येच्या प्रमाणात आरोग्यासाठी अनुदान द्यायला हवे व ठरावीक मापदंडाप्रमाणे निरनिराळ्या आरोग्यसेवा देण्याचे बंधन त्यांच्यावर घालायला हवे.
संख्यात्मक व गुणात्मक कमतरतेवर मात करण्यासोबत दुसरी महत्त्वाची सुधारणा म्हणजे डॉक्टर्स व इतर आरोग्यसेवकांचे लोकांशी बोलणे-वागणे सुधारले पाहिजे, लोकांशी त्यांचा सुसंवाद वाढायला हवा व लोकांनी त्यांच्या कामावर देखरेख ठेवण्यात सहभागी होण्याची पद्धत पाडली पाहिजे. राष्ट्रीय ग्रामीण आरोग्य अभियान अंतर्गत ‘आरोग्य सेवेवर लोकाधारित देखरेख’ ही जी नवी पद्धत निवडक अशा सुमारे पाचशे गावांमध्ये महाराष्ट्रात गेली दोन वर्षे चालू आहे, त्यामुळे लोक व आरोग्यसेवक यांच्यातील सत्तासंतुलन थोडेसे लोकांच्या बाजूने झुकले आहे. नीट काम केले नाही, नीट वागले-बोलले नाही तर त्याबाबत जाहीर चर्चेला तोंड द्यावे लागेल हे लक्षात आल्याने आरोग्य-कर्मचाऱ्यांमध्ये सुधारणा झाली आहे, तसेच आरोग्य-कर्मचाऱ्यांच्या अडचणीही लोकांसमोर येत आहेत. या लोकाधारित देखरेख’ प्रक्रियेचे अशा प्रकारे सार्वत्रिकीकरण व्हायला हवे की ज्यामुळे लोक व आरोग्यकर्मचारी यांच्यातील संवाद वाढेल व कर्मचारी लोकांप्रत संवेदनशील व जबाबदेही राहतील.
सार्वजनिक आरोग्य सेवेमध्ये आवश्यक असलेली तिसरी महत्त्वाची सुधारणा म्हणजे तिचे लोकशाहीकरण, आज दिल्लीमुंबईमंत्रालयातून सुटलेल्या आदेशानुसार आरोग्ययंत्रणा काम करते. हे आदेश राबविणाऱ्या यंत्रणेचे मत विचारण्याची पद्धत नाही. ही पद्धत जाऊन आरोग्यकर्मचाऱ्यांचे निरनिराळ्या कार्यक्रमोबाबतचे मत व सूचना निर्भयपणे मांडण्याची व्यवस्था हवी आणि त्यांच्या सूचनांचा गंभीरपणे विचार व्हायला हवा. आपल्या मताला काही किंमत आहे. असा अनुभव कर्मचाऱ्यांना आला तर त्यांचा कामातील रस वाढेल. आणि कामाचे नियोजनही सुधारेल. आरोग्यकर्मचारी लोकांना जबाबदेही रहायचे असतील तर त्यांना त्यांच्या स्वतःच्या कामामध्ये निर्णयात सहभाग मिळायला हवा. नुसत्या वरिष्ठांच्या आज्ञा पाळायच्या, अकारण बोलणी खायची अशी कार्यसंस्कृती असून उपयोगाची नाही. कोणतीही नवी योजना आणताना ती राबवण्यासाठी काय काय करणे आवश्यक आहे याबाबत कर्मचाऱ्यांशी चर्चा करून निर्णय झाला नाही तर योजना कागदावर राहतात किंवा दुसऱ्या, जुन्या योजनांकडे दुर्लक्ष होते.
कारभारात पारदर्शकता आणण्यासाठी सर्व महत्त्वाच्या योजना, त्यांची अंमलबजावणी याबद्दलचे सर्व महत्त्वाचे तपशील आरोग्य खात्याच्या संकेतस्थळावर उपलब्ध हवेत. याची गरज एका उदाहरणावरून स्पष्ट होईल. ‘राष्ट्रीय ग्रामीण आरोग्य अभियान’मार्फत प्राथमिक आरोग्यकेंद्रासाठी असलेले औषधांचे बजेट दुप्पट झाले असे सांगण्यात येते. पण प्रत्यक्षात अजून बऱ्याच केंद्रांमध्ये त्यांचा तुटवडा आहे असा अनुभव आहे. त्यामुळे कोणती औषधे, कोणत्या कंपनीकडून, कोणत्या दराने, किती, केव्हा आरोग्य-खात्याने खरेदी केली व ती प्राथमिक आरोग्य केंद्र, ग्रामीण रुग्णालये इ.ना कशी, केव्हा, किती पुरवली ही माहिती आरोग्य खात्याच्या संकेतस्थळावर उपलब्ध हवी. तसेच प्राथमिक आरोग्य केंद्रांमध्ये असलेल्या औषधांच्या साठ्याची माहितीही उपलब्ध हवी. त्यामुळे लोक ही संकेतस्थळावरची माहिती व प्रत्यक्ष परिस्थिती ताडून पाहू शकतील.
थोडक्यात, सार्वजनिक आरोग्यव्यवस्थेत वाढ करून तिचे सक्षमीकरण करतानाच या यंत्रणेचे लोकशाहीकरण, जनतेप्रती उत्तरदायित्व व पारदर्शकता वाढवण्याचीही नितांत गरज आहे. आज गरीब लोक नाइलाजाने सरकारी केंद्रांमध्ये जातात. ही परिस्थिती बदलून बोलक्या मध्यमवर्गासह अनेक लोक “इथे चांगली आरोग्यसेवा मिळते” असे म्हणत तेथे जातील अशी सुधारणा करायला हवी. चांगली आरोग्य सेवा कशी असावी याची उदाहरणे सार्वजनिक आरोग्य सेवेने घालून द्यायला हवी. सार्वजनिक आरोग्यसेवेचे सर्व अर्थांनी सरकारीकरण झाले आहे. हे बदलून तिचे सामाजिकीकरण व्हायला हवे.
खाजगी सेवेचे प्रमाणीकरण
सार्वजनिक आरोग्यसेवा दुप्पट-तिप्पट झाली तरी येती अनेक दशके खाजगी आरोग्यसेवा मोठ्या प्रमाणात राहणारच आहे. तिचा दर्जा व शुल्क यांचे प्रमाणीकरण करून ती ‘राष्ट्रीय आरोग्यसेवे’चा जैव भाग बनली पाहिजे. रुग्णालयाची इमारत, त्यातील उपकरणे व सुविधा, मनुष्यबळ याबाबत किमान दर्जा निश्चित व्हायला हवा. तसेच लक्षणांपासून सुरुवात करून निदान कसे करायचे, कोणत्या परिस्थितीत कोणत्या तपासण्या करायच्या, कोणत्या आजारावर काय उपचार करायचे याबाबत बरेच संशोधन झाले आहे. त्याच्या आधारे स्थानिक परिस्थितीचा विचार करून प्रमाणित मार्गदर्शिका बनवायला हव्यात. या प्रक्रियेत रुग्णालयांचे प्रतिनिधी, आणि सरकारी तज्ज्ञ ह्यांच्यासोबत हक्कसमितीचे तज्ज्ञही असायला हवेत. या प्रमाणित मापदंडांमध्ये रुग्णांच्या मानवी हक्कांचे पालन याचाही समावेश हवा. उदा. पुरेशी माहिती मिळण्याचा, सर्व रेकॉर्ड्स मिळण्याचा, सेकंड ओपिनियन घेण्याचा, मानवी प्रतिष्ठा जपली जाण्याचा, एच.आय.व्ही.ग्रस्तांसकट सर्व रुग्णांना भेदभावरहित व मानवी सेवा मिळण्याचा इत्यादी मानवी हक्क यांचा या मापदंडात समावेश हवा. या मापदंडांनुसार सेवा देणाऱ्यांची बिले प्रमाणित दरानुसार सार्वजनिक फंडातून देण्याची व्यवस्था उभारायला हवी. अशी बिले भागवताना सार्वजनिक सेवेतील डॉक्टर्स बघतील की प्रमाणित मार्गदर्शिकेप्रमाणे निदान व उपचार झाले आहेत ना. त्यामुळे योग्य पद्धतीने निदान व उपचार न केले जाण्याचा धोका टळेल. बहुतांश विकसित देशांमध्ये (अपवाद अमेरिकेचा!) व थायलंड, ब्राझीलमध्ये थोड्याफार फरकाने अशी व्यवस्था आहे. भारतात ती उभारणे शक्य आहे. त्यातूनच रुग्णांना न्याय मिळेल, अनावश्यक खर्च कमी होईल व डॉक्टरांचीही अनिष्ट स्पर्धा, रुग्णांनी डॉक्टरांकडे नेहमी संशयाने पाहणे यांतून सुटका होईल. आज भारतात वैद्यकीय क्षेत्रात अशास्त्रीय पद्धतीने चिकित्सा व उपचारपद्धती वापरण्याचे प्रमाण खप वाढले आहे. त्याला आळा घालायलाही खाजगी सेवेचे प्रमाणीकरण हाच उपाय आहे. खाजगी वैद्यकीय सेवेचे असे प्रमाणीकरण करणे, त्यानुसार त्यांची बिले चुकती करण्याची व्यवस्था लावणे व या सर्व कारभारावर नियंत्रण ठेवणे हे एक मोठे काम असेल. त्यासाठी सार्वजनिक क्षेत्रात एक स्वतंत्र कॉर्पोरेशन उभारावी लागेल. सध्याच्या सार्वजनिक आरोग्य यंत्रणेला त्यांचे सध्याचेच काम उरकत नाही. त्यांच्यावर ही जबाबदारी टाकण्यात अर्थ नाही. सार्वजनिक आरोग्यखात्याशी संलग्न अशी स्वतंत्र यंत्रणा त्यासाठी उभारायला हवी.
निदान सर्व मोठ्या औषध कंपन्यांचे राष्ट्रीयीकरण व सर्व अशास्त्रीय औषधांवर बंदी, सर्व खाजगी वैद्यकीय महाविद्यालये बंद करणे अशीही पावले उचलावी लागतील. नाहीतर खाजगी सेवेचे प्रमाणीकरण प्रत्यक्षात होऊ शकणार नाही.
आरोग्यावरील सरकारी खर्च तिप्पट व्हायला हवा
सरकारने आरोग्यसेवेमध्ये दुपटीने वाढ व खाजगी डॉक्टरांची प्रमाणित बिले प्रमाणित दराने भागवणे यासाठी सरकारला आरोग्यसेवेवरील खर्च किती वाढवावा लागेल ते थोडक्यात पाहू. ‘नॅशनल कमिशन ऑन मॅक्रोइकॉनॉमिक्स अँड हेल्थ (NCMH) ने तपशिलात अभ्यास करून मांडले होते (या कमिशनमध्ये मनमोहन सिंग, माँटेक सिंग अहलुवालियाही होते!) की वैद्यकीय तपासण्या किंवा उपचार यांचा वारेमाप वापर न करता त्यांचा शास्त्रीय पद्धतीनेच वापर केला तर 2003-04 मध्ये दरडोई प्रतिवर्ष 1160 रु. मध्ये प्राथमिक व दुसऱ्या टप्प्यावरील सेवा देता येईल. भाववाढ लक्षात घेता वर्षाला दरडोई सरासरी 1800 रु. लागतील असे मानू, राज्य व केंद्र सरकार मिळून वर्षाला दरडोई 500 रु. म्हणजे राष्ट्रीय उत्पादनाच्या फक्त 1% आरोग्यसेवेवर खर्च करतात. 2005 मध्ये काँग्रेस सरकारने आश्वासन दिले होते की आरोग्य सेवेवरील सरकारी खर्च पाच वर्षांत 1% वरून 2 ते 3% वाढवू. प्रत्यक्षात पाच वर्षांत तो 0.9% वरून फक्त 1.1% पर्यंत वाढला. सामाजिक-राजकीय दबाव वाढल्यामुळे तो 3% पर्यंत वाढला, तर वरील 1800 पैकी 1500 रु.ची गरज भागेल. उरलेला खर्च लोक करतील. सध्या तर लोक स्वतःच्या खिशातून दरवर्षी सरासरी दरडोई 2500 रु. म्हणजे एकूण आरोग्यखर्चापैकी 80% रक्कम खर्च करतात. सार्वजनिक/सरकारी खर्चाचा वाटा फक्त 20% च्या वर आहे. भारतातही तो वाढून 80% व्हायला हवा. त्यासाठी सरकारी खर्च वर म्हटल्याप्रमाणे आजच्या तिप्पट व्हायला हवा व लोकांच्या खिशातून थेट होणारा खर्च कमी व्हायला हवा, तसेच एकंदरीतच अनावश्यक खर्च पूर्णपणे टाळायला हवा.
आज लोक खाजगी डॉक्टरवर खर्च करत असलेल्या रकमेपैकी सुमारे निम्मी रक्कम वाया जाते, कारण अनावश्यक तपासण्या व उपचार तसेच औषधांची अशास्त्रीय मिश्रणे इ. ची चलती आहे. खाजगी आरोग्यसेवेचे प्रमाणीकरण झाले तर हे बरेचसे थांबेल. दुसरे म्हणजे औषध-कंपन्यांचे नफे व डॉक्टरांची फी यांवरही काहीच नियंत्रण नाही. आज लोक वर्षाला दरडोई 400 रु. औषधांवर खर्च करतात. पण औषधे फक्त मूळ नावाने विकायला परवानगी दिली; नफेखोरीवर नियंत्रण घातले, अशास्त्रीय मिश्रणे, अशास्त्रीय औषधे बंद केली तर दरडोई फक्त सुमारे 100 रु. पुरतील.
तिसरे म्हणजे ‘डॉक्टर व हॉस्पिटलकेंद्रित’ मॉडेलला फाटा दिला तर आरोग्यसेवा कमी खर्चिक होईल व तिचा दर्जा, उपलब्धता वाढेल. साधा सर्दी-ताप, जुलाब, खोकला, साधी जखम इ.वर सुयोग्य प्रशिक्षित आरोग्य-कार्यकर्ते डॉक्टरइतकीच चांगली सेवा खूप कमी खर्चात देतात. तसेच लोकांना समजेल अश्या भाषेत व अश्या पद्धतीने आरोग्यशिक्षण, सल्ला, मार्गदर्शन काही बाबतींत डॉक्टरांपेक्षाही सरस करतात असा ठिकठिकाणचा अनुभव आहे. त्याचे सार्वत्रिकीकरण केले तर कमी खर्चात सर्वांना चांगली सेवा देता येईल.
आज गरिबांना खाजगी उपचार अजिबातच परवडत नाहीत. सुमारे 15% रुग्ण तर पैसे नसल्याने डॉक्टरांकडे जातच नाहीत! रुग्णालयात दाखल झाल्यावर 40% रुग्णांना कर्ज काढावे लागते किंवा घरातील चीजवस्तू विकावी लागते. उपचारांवरील खर्चामुळे भारतात दरवर्षी 1 ते 3 कोटी लोक दारिद्रयरेषेखाली ढकलले जातात. हे सर्व लक्षात घेता ‘तळाच्या 40% जनतेला आरोग्यसेवा पूर्ण मोफत मिळायला हवी. त्यावरील 20% गरीब-मध्यमवर्ग, मधला 30% मध्यमवर्ग व त्यावरील 10% उच्च मध्यमवर्ग व श्रीमंतवर्ग यांच्याकडून त्यांनी त्यांच्या उत्पन्नाच्या प्रमाणात आरोग्यसेवेवर खर्च करावा अशी व्यवस्था निर्माण करून एकूण आरोग्यखचपैिकी 20% म्हणजे सुमारे 33000 कोटी रु. त्यांच्याकडून उभे करता येतील (सध्या लोक 2 लाख कोटी रु.पेक्षा जास्त खर्च करत आहेत!). बाकी सुमारे दीड लाख कोटी रु. खर्च सरकारकडे गोळा होणाऱ्या करातून करावा लागेल.
सारांशाने सांगायचे तर सरकारी आरोग्यखर्च तिप्पट होणे, सार्वजनिक आरोग्ययंत्रणा दुप्पट होऊन संवेदनशील, जबाबदेही होणे, तिचे लोकशाहीकरण होणे, खाजगी आरोग्यसेवेचे प्रमाणीकरण होऊन त्यांची बिले सार्वजनिक निधीतून देणे अशा आमूलाग्र सुधारणा आल्या तर ‘सर्वांसाठी आरोग्यसेवा’ हे ध्येय येत्या 10 वर्षांत गाठता येईल.
ब्लॉक नं. 1, अमेय-आशीष को-ऑप.हौ.सोसा., कोंकण एक्सप्रेस हॉटेल,
ऑफ कर्वे रोड, कोथरूड, पुणे 411029.